Kontakt Kołobrzeg

Informacje i zapisy na zajęcia: Piotr Mikulski; tel. 696 154 907; email: kontakt@akademiasport.pl

Dokumenty szkółki:

I. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH

PŁYWANIA/ TENISA*

AKADEMII SPORTU I REKREACJI

Nazwisko i imię dziecka:......................................................................

Data urodzenia/wiek: …………………………………………………………………………....

Adres zam.: ……………………………………………………………………………………………

Nazwisko i imię rodzica/opiekuna:....................................................

Telefon kontaktowy : …………………………………………

E-mail kontaktowy:……………………………………………………………………..……….

Informacje o dziecku (zdrowotne, sportowe i inne mogące być przydatne na zajęciach)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyrażam zgodę na przystąpienie i uczestnictwo Naszej/go Córki/Syna

………………………………………………………………………….. w zajęciach nauki gry w tenisa/pływania*

zorganizowanych i prowadzonych w „Akademia Sportu i Rekreacji” Piotr Mikulski,

Kołobrzeg, ul.Unii Lubelskiej 36/20 i zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminów,

Zarządzeń i innych wytycznych obowiązujących na obiekcie w którym prowadzone są zajęcia.

_{…………….…………………… …………………………………………}

(miejscowość i data) (podpis rodziców, opiekunów)

* - niepotrzebne skreślić

II. OŚWIADCZENIE RODZICÓW, OPIEKUNÓW LUB LEKARZA

Oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych mojej/go

Córki/Syna*……………………………………………………………………….do udziału w zajęciach

rekreacyjnych nauki tenisa/pływania* w Akademii Sportu i Rekreacji.

……………….…… …………….…………………………………………..

(miejscowość i data) (podpis, rodziców- opiekunów-pieczęć lekarza)

III. REGULAMIN AKADEMII SPORTU I REKREACJI - sekcja PŁYWANIE -

Organizatorem zajęć pływackich jest firma „ASIR Sp.c” , Kołobrzeg, ul.Unii Lubelskiej 36/20; tel. 696154907, www.akademiasport.pl
Zajęcia odbywają się na basenie w kompleksie sportowo-rekreacyjnym „Arka-Mega S.A” Kołobrzeg, ul.Sułkowskiego 11 oraz Hotel **** Zalewski Mrzeżyno;
Uczestnicy zajęć zobowiązani są do przestrzegania niniejszego regulaminu, regulaminu basenu na którym odbywają się zajęcia oraz ogólnych zasad BHP, ppoż;
Czas jednej lekcji wynosi 45 minut. Lekcje odbywają się w zależności od kursu raz lub dwa razy w tygodniu.
Ilość łączna zajęć w miesiącu przy częstotliwości 2x tydzień wynosi 8 zajęć a przy częstotliwości 1x tydzień = 4 zajęcia. Przy większej lub mniejszej ilości łącznych zajęć w miesiącu opłata wzrasta lub maleje proporcjonalnie do ilości zajęć.
Zajęcia w szkółce pływackiej prowadzone są w formie grupowej lub indywidualnej. Grupa składa się z od 4 do 12 osób
Zajęcia mogą być prowadzone tylko przez osoby posiadające uprawnienia instruktorskie i w obecności ratownika;
Zajęcia szkółki pływackiej prowadzone są w okresie od Września do Czerwca przez cały rok szkolny z przerwami w okresach świątecznych oraz ferii, których termin i czas trwania ustala instruktor prowadzący w porozumieniu z uczestnikami zajęć.
Wszyscy uczestnicy na zajęciach muszą posiadać odpowiedni strój sportowy do pływania.
Opłaty za naukę pływania uczestnicy zobowiązują się opłacać do dnia 10 każdego miesiąca z góry, wpłatą gotówkową/przelewem bankowym na konto organizatora:

SZKOŁA PŁYWANIA/ TENISA KOŁOBRZEG – MRZEŻYNO ING BANK 40 1050 1559 1000 0090 8273 7413

Opłata za zajęcia może ulegac zmianie w trakcie roku szkoleniowego z miesiecznym wyprzedzeniem (po poinformowaniu rodziców/opiekunów uczniów).

Opłata po terminie lub jej brak spowoduje niedopuszczenie do zajęć.

W przypadku nieobecności na zajęciach grupowych opłata za niewykorzystane zajęcia nie podlega zwrotowi. W miarę możliwości instruktor umożliwi odrobienie zajęć w innej grupie treningowej w najbliższym miesiącu szkoleniowym.
Rezygnacje z udziału w zajęciach grupowych przyjmowane są przed rozpoczęciem nowego miesiąca.
Każdy uczestnik zajęć pływackich zobowiązany jest przedstawić zaświadczenie lekarskie lub oświadczenie opiekuna o braku przeciwwskazań do ćwiczeń ruchowych w wodzie. Za osoby niepełnoletnie oświadczenie podpisują rodzice lub opiekunowie prawni wydający zgodę na udział dziecka w zajęciach nauki pływania. Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 września 2001 w sprawie szczegółowych zasad i warunków prowadzenia działalności w dziedzinie rekreacji ruchowej (Dz.U.2001.101.1095).
Osoby niepełnoletnie ze względu na bezpieczeństwo przybywają na zajęciach i opuszczają zajęcia pod opieka osób dorosłych ( rodziców lub opiekunów). W trakcie zajęć na basenie rodzice nie przebywają na basenie. Wyjątkiem, kiedy rodzice mogą przebywać na plaży basenowej jest sytuacja kiedy zajęcia prowadzone są z dziećmi najmłodszymi i niepływającymi (wiek przedszkolny) oraz kiedy dziecko przychodzi pierwszy raz na zajęcia sprawdzające.
Każdorazowo uczestnicy zajęć bezpośrednio przed – w trakcie lub po zajęciach powinni zgłaszać prowadzącemu wszelkie uwagi o zmianie – zwłaszcza pogorszeniu samopoczucia psychofizycznego, które może wpłynąć negatywnie na stan ich zdrowia;
Niedopuszczalnym jest branie udziału w zajęciach przez osoby chore, znajdujące się pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających.
Wszyscy uczestnicy zajęć powinni posiadać ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w trakcie zajęć sportowych.
Przed zajęciami prosimy czekać na brzegu basenu na sygnał instruktora, że można wejść do wody
Wejście do szatni basenowej możliwe jest nie wcześniej niż 10 minut przed rozpoczęciem zajęć.
Przed rozpoczęciem zajęć należy zdjąć zegarki i biżuterię oraz odłożyć przedmioty mogące stanowić zagrożenie dla zdrowia ćwiczących;
Wszystkie osoby biorące udział w zajęciach i znajdujące się na terenie basenu zobowiązane są do wypełniania poleceń instruktora prowadzącego oraz ratownika
Wszyscy uczestnicy zajęć zobowiązani są do przestrzegania zasad higieny. Należy przez to rozumieć obowiązek umycia się pod prysznicem przed wejściem do wody, zdezynfekowania stóp i dloni, zdjęcia biżuterii itp zbędnych rzeczy z ciała.
Każdorazowo po zakończonych zajęciach należy odłożyć używane przyrządy i przybory na miejsce wskazane przez prowadzącego,
Za rzeczy Uczestników zajęć pozostawione na części basenowo- szatniowej –organizator nie ponosi odpowiedzialności
Uczestnictwo w zajęciach szkółki pływackiej równoznaczne jest z akceptacją niniejszego Regulaminu
Wszyscy uczestnicy zajęć zobligowani są do zapoznania się z regulaminem basenu, szczególnie w zakresie przepisów BHP i sanitarnych (noszenie klapek antypoślizgowych, umycie ciała pod prysznicem przed wejściem do basenu, dezynfekcja stóp) i innych wytycznych, które doraźnie mogą być wprowadzane przez odpowiednie służby.
Uczestnicy zajęć/ uczniowie lub ich opiekunowie prawni ponoszą pełną odpowiedzialność materialną za zawinione zniszczenie mienia oraz szkody powstałe w wyniku niewłaściwego użytkowania sprzętu. W razie braku subordynacji ze strony uczestnika szkolenia, niewykonywania poleceń instruktora - ratownika, a także w razie naruszania przez uczestnika szkolenia regulaminów obowiązujących w szkole pływania i basenu uczestnik szkolenia może zostać usunięty z zajęć. W razie, gdy takie zachowanie będzie się powtarzać uczestnik zostanie na trwałe usunięty ze szkółki.
Organizator nie ponosi odpowiedzialności za wypadki na terenie obiektu prowadzenia zajęć, które nie były zawinione przez organizatora lub przez jego pracowników, bądź przez osoby przy pomocy których organizator świadczy usługi.
W trakcie zajęć/ zawodów prowadzący może utrwalać fotograficznie/ filmowo uczestników zajęć. Materiały takie będą służyły celom szkoleniowym oraz informacyjno-marketingowym. Jeżeli ktoś z uczestników/ rodziców/ opiekunów nie wyraża zgody na upublicznianie zdjęć/ filmów w ww celach – proszę o taką informacje.

Nie ma możliwości przewidzenia wszystkich sytuacji mogących zaistnieć w czasie zajęć, a mających wpływ na bezpieczeństwo ćwiczących. Stosowanie się do powyższych zasad, kierowanie się zdroworozsądkowym zachowaniem oraz przestrzeganie szczegółowych warunków bezpieczeństwa przez prowadzącego i ćwiczących na zajęciach ograniczy do minimum ryzyko odniesienia kontuzji.

IV. REGULAMIN AKADEMII SPORTU I REKREACJI - sekcja TENIS ZIEMY-

Organizatorem zajęć tenisowej jest firma „ASIR Sp.c”, Kołobrzeg, ul. Unii Lubelskiej 36/20; tel. 696154907, www.akademiasport.pl
Zajęcia odbywają się na obiektach tenisowych w:

- kompleksie sportowo-rekreacyjnym „Arka-Mega S.A” Kołobrzeg, ul.Sułkowskiego 11;

- Centrum Sportowo-Rekreacyjnego „HELIOS” Ustronie Morskie ul.Polna 3;

Uczestnicy zajęć zobowiązani są do przestrzegania niniejszego regulaminu, regulaminu obiektów sportowych na których odbywają się zajęcia oraz ogólnych zasad BHP, ppoż;
Czas jednej lekcji wynosi 55 minut. Lekcje odbywają się w zależności od kursu raz lub dwa razy w tygodniu.
Ilość łączna zajęć w miesiącu przy częstotliwości 2x tydzień wynosi 8 zajęć a przy częstotliwości 1x tydzień = 4 zajęcia. Przy większej lub mniejszej ilości łącznych zajęć w miesiącu opłata wzrasta lub maleje proporcjonalnie do ilości zajęć.
Zajęcia szkółki tenisowej prowadzone są w okresie od Września do Czerwca przez cały rok szkolny z przerwami w okresach świątecznych oraz ferii, których termin i czas trwania ustala instruktor prowadzący w porozumieniu z uczestnikami zajęć.
Wszyscy uczestnicy na zajęciach muszą posiadać odpowiedni strój sportowy ( krótkie spodenki, podkoszulek, dres) oraz obuwie sportowe przeznaczone tylko na zajęcia tenisowe oraz rakietę tenisową - jeżeli posiada.
Zajęcia w szkółce tenisowej prowadzone są w formie grupowej lub indywidualnej. Grupa składa się z od 4 do 8 osób.
Opłaty za naukę gry w tenisa uczestnicy zobowiązują się opłacać do dnia 10 każdego miesiąca z góry, wpłatą/przelewem bankowym na konto organizatora:

ING BANK 04 1050 1559 1000 0097 0618 5288 lub bezpośrednio u instruktora prowadzącego.

Opłata po terminie lub jej brak spowoduje niedopuszczenie do zajęć.

Zasady zawarte w regulaminie dotyczą wszystkich uczestników zajęć organizowanych przez organizatora.
Każdy uczestnik zajęć tenisowych zobowiązany jest przedstawić zaświadczenie lekarskie lub oświadczenie opiekuna o braku przeciwwskazań do ćwiczeń ruchowych. Za osoby niepełnoletnie oświadczenie podpisują rodzice lub opiekunowie prawni wydający zgodę na udział dziecka w zajęciach nauki tenisa.
Osoby niepełnoletnie ze względu na bezpieczeństwo przybywają na zajęciach i opuszczają zajęcia pod opieka osób dorosłych ( rodziców lub opiekunów);
Każdorazowo uczestnicy zajęć bezpośrednio przed – w trakcie lub po zajęciach powinni zgłaszać prowadzącemu wszelkie uwagi o zmianie – zwłaszcza pogorszeniu samopoczucia psychofizycznego, które może wpłynąć negatywnie na stan ich zdrowia;
Niedopuszczalnym jest branie udziału w zajęciach przez osoby chore, znajdujące się pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających.
Wszyscy uczestnicy zajęć powinni posiadać ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w trakcie zajęć sportowych.
W przypadku nieobecności na zajęciach grupowych opłata za niewykorzystane zajęcia nie podlega zwrotowi. W miarę możliwości instruktor umożliwi odrobienie zajęć w innej grupie treningowej.
Rezygnacje z udziału w zajęciach grupowych przyjmowane są przed rozpoczęciem nowego miesiąca.
Przed rozpoczęciem zajęć należy zdjąć zegarki i biżuterię oraz odłożyć przedmioty mogące stanowić zagrożenie dla zdrowia ćwiczących;
Wszyscy uczestnicy zajęć zobowiązani są do przestrzegania zasad higieny. Należy przez to rozumieć czystość ciała i ubioru przed rozpoczęciem ćwiczeń.
Podczas wykonywania ćwiczeń z użyciem przyborów należy stosować je zgodnie z ich przeznaczeniem;
W trakcie wykonywania zadawanych przez prowadzącego ćwiczeń, każdy z uczestników powinien wykonywać je w możliwym dla siebie zakresie (ilość powtórzeń, siła, zakres ruchu itp.).
Każdorazowo po zakończonych zajęciach należy odłożyć używane przyrządy i przybory na miejsce wskazane przez prowadzącego,
Za rzeczy Uczestników zajęć, pozostawione na obiektach sportowych szkółki na których prowadzone są aktualnie zajęcia –organizator nie ponosi odpowiedzialności
Uczestnictwo w zajęciach szkółki tenisa równoznaczne jest z akceptacją niniejszego Regulaminu
Rodzice oraz opiekunowie mogą przebywać na obiekcie tenisowym tylko za zgodą prowadzącego.
Przed wejściem na kort tenisowy należy dokonać zmiany obuwia zewnętrznego na obuwie sportowe.
Uczestnicy zajęć [ uczniowie lub ich opiekunowie prawni ] ponoszą pełną odpowiedzialność materialną za zawinione zniszczenie mienia oraz szkody powstałe w wyniku niewłaściwego użytkowania sprzętu. Szczególnie zabrania się: rzucania rakietami tenisowymi w kierunku ścian hali i innego sprzętu. W razie braku subordynacji ze strony uczestnika szkolenia, niewykonywania poleceń instruktora, a także w razie naruszania przez uczestnika szkolenia regulaminów obowiązujących w szkole tenisa uczestnik szkolenia może zostać usunięty z zajęć. W razie, gdy takie zachowanie będzie się powtarzać uczestnik zostanie na trwałe usunięty ze szkółki.

Organizator nie ponosi odpowiedzialności za wypadki na terenie obiektów prowadzenia zajęć, które nie były zawinione przez organizatora lub przez jego pracowników, bądź przez osoby przy pomocy których organizator świadczy usługi.

V. KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016r.) informujemy, że administratorem Pana/Pani danych osobowych jest firma „ASIER Sp.c” Kołobrzeg, ul.Unii Lubelskiej 36/20; zwanym dalej „Administratorem”.

Dane osobowe przetwarzane są w celu:

prowadzenia działań rekreacyjno-sportowych oraz organizacji kursów nauki i doskonalenia pływania i tenisa dla dzieci i młodzieży oraz innych imprez sportowo-rekreacyjnych organizowanych przez „Administratora”, jak również w celu udziału w imprezach/ zawodach sportowo-rekreacyjnych organizowanych przez inne podmioty. Podstawa prawna przetwarzania pozyskanych danych: art. 6 ust.1 pkt. b, c, d, e, f ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
marketingowym – na podstawie udzielonej zgody – polegającym na przesyłaniu na Państwa adres e-mail oraz numer telefonu informacji ogólnych o ofertach, udziału w zawodach sportowo-rekreacyjnych, promocjach usług Administratora oraz na bezpośrednim kontakcie telefonicznym w celu przedstawienia ofert. Podstawa prawna przetwarzania pozyskanych danych: art. 6 ust.1 pkt. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
Odbiorcami danych osobowych będą te podmioty, którym Administrator ma obowiązek przekazywania danych na gruncie obowiązujących przepisów prawa, a także podmioty świadczące na rzecz Administratora usługi wspierające wykonanie umowy, w szczególności księgowe, sanitarno-epidemiologiczne, kadrowe, prawnicze, informatyczne, transportowe, ubezpieczeniowe, sportowe.
Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.
Dane nie będą przechowywane dłużej niż jest to konieczne, tj. przez okres wykonania umowy, a także później tj. do czasu upływu terminu przedawnienia ewentualnych roszczeń wynikających z umowy oraz w wykonaniu obowiązków nałożonych na Administratora przez przepisy prawa podatkowego tj. przez okres 6 lat od końca roku w którym umowa wygasła lub do czasu odwołania udzielonej zgody na przetwarzanie danych.
Ma Pan/Pani prawo żądać od Administratora dostępu do swoich danych oraz danych osobowych swojego dziecka, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, ma prawo do przeniesienia danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
W związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

WEWNĘTRZNA PROCEDURA

MINIMALIZOWANIA NEGATYWNYCH SKUTKÓW PANDEMII

PODCZAS REALIZACJI KSZTAŁCENIA POZASZKOLNEGO

Mając na względzie konieczność zminimalizowania negatywnych skutków zaistnienia stanu siły wyższej w postaci rosnącej liczby zachorowań na COVID-19 spowodowanych wirusem SARS-Cov-2 i ogłoszeniem stanu pandemii przez Światową Organizację Zdrowia, skutkującym wprowadzeniem aktów władzy ustawodawczej i wykonawczej oraz zaburzeniami w życiu zbiorowym Akademia Sportu i Rekreacji Piotr Mikulski zwana dalej Akademia, wprowadza Wewnętrzną Procedurę Minimalizowania Negatywnych Skutków Pandemii Podczas Realizacji Kształcenia Pozaszkolnego.

Ochrona osobista uczestników kształcenia

Przed rozpoczęciem zajęć, w pierwszym dniu kształcenia, uczestnik złoży oświadczenie o wyrażeniu zgody na udział w kształceniu w formie pozaszkolnej, stanowiące załącznik nr 1 oraz ankietę informacyjną, stanowiącą załącznik nr 2.
Rodzic/opiekun prawny nie wchodzi na teren niecki basenowej ani do strefy szatni/na kort tenisowy.. Opiekę nad dzieckiem przekazuje instruktorowi wg ustalonego harmonogramu zajęć.
Wyjątkiem są najmłodsze-niepływające dzieci w wieku przedszkolnym. W tym przypadku rodzice przebywają w szatni/ plaży basenowej/korcie tenisowym w ochronnych maseczkach i w niezbędnym czasowo minimum.
Po wejściu na basen – szatni – kort tenisowy wymagane jest zdezynfekowanie rąk środkami dezynfekującymi udostępnionymi przez właściciela obiektu basenu/ instruktora.
Na terenie budynku hotelowego obowiązuje nakaz noszenia w prawidłowy sposób maseczek ochronnych, zasłaniających nos i usta. Dopuszczalne jest stosowanie w zastępstwie maseczek przyłbic ochronnych.
Uczestnicy kształcenia, pracownicy, wykładowcy, trenerzy zobowiązani są do częstego i starannego mycia rąk, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi w widocznych miejscach w toaletach, a także do częstego dezynfekowania rąk środkami dezynfekującymi udostępnionymi przez właściciela obiektu basenu, instruktora prowadzącego, bądź środkami własnymi.
Jeżeli uczestnik kształcenia wykazywał będzie objawy mogące wskazywać na zakażenie koronawirusem, bądź zgłosi, że miał kontakt z osobą zakażoną, instruktor prowadzący zajęcia/ personel hotelowy ma prawo żądać od uczestnika opuszczenia zajęć i podjęcia stosownych kroków związanych z bezpieczeństwem pozostałych osób uczestniczących w kształceniu
i mających kontakt z w/w uczestnikiem, tj. powiadomić służby sanitarno – epidemiologiczne.

Kołobrzeg, ……………………....................................................

(podpis osoby upoważnionej)

Załącznik nr 1 do Wewnętrznej procedury minimalizowania negatywnych skutków pandemii podczas realizacji kształcenia pozaszkolnego

ZGODA NA UDZIAŁ W KSZTAŁCENIU W FORMIE POZASZKOLNEJ

Mając na względzie konieczność zminimalizowania negatywnych skutków zaistnienia stanu siły wyższej w postaci rosnącej liczby zachorowań na COVID-19 spowodowanych wirusem SARS-Cov-2 i ogłoszeniem stanu pandemii przez Światową Organizację Zdrowia, skutkującym wprowadzeniem aktów władzy ustawodawczej i wykonawczej oraz zaburzeniami w życiu zbiorowym, jako uczestnik kształcenia w formie pozaszkolnej, którego organizatorem jest Akademia Sportu i Rekreacji - PHYSIS Piotr Mikulski uL. Unii Lubelskiej 36/20, 78 – 100 Kołobrzeg

oświadczam, ze moja córka/ syn/ podopieczny.....................................................................

(czytelne imię i nazwisko)

w nawiązaniu do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 29.04.2020 Poz. 780 § 1 pkt. 3 wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego dziecka ……………………………………………………..w szkoleniu/ nauczaniu pływania/ tenisa realizowanym w okresie od dnia ........................
Jestem świadomy istniejącego zagrożenia epidemicznego i dlatego zobowiązuję się w razie jakichkolwiek symptomów powstrzymać od uczestnictwa mojego dziecka w kształceniu.
Wyrażam zgodę na doraźne przeprowadzenie pomiaru temperatury ciała mojego dziecka przed wejściem na basen/ kort tenisowy.
Moje dziecko nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w szkoleniu/kursie.
Akceptuję fakt, że w trakcie szkolenia/kursu również osoba prowadząca może pozostawać w maseczce, bądź w przyłbicy i będzie stosowała inne środki ochrony osobistej.
Zobowiązuję się w pierwszym dniu kształcenia wypełnić ankietę informacyjną dotyczącą wystąpienia okoliczności mogących skutkować zakażeniem wirusem SARS CoV-2.
Oświadczam, że za ewentualne negatywne skutki dla zdrowia mojego dziecka i życia spowodowane lub pozostające w związku z epidemią, zrzekam się wszelkich roszczeń wobec Akademii Sportu i Rekreacji - "ASIR Sp.c" prowadzących kształcenie. W związku z tym deklaruję, że będę uczestniczył w kształceniu w formie pozaszkolnej na własne ryzyko i na własną wyłączną odpowiedzialność.

Jednocześnie zapewniam, że złożone przeze mnie oświadczenie jest zgodne z prawdą.

.............................................	................................................
Miejscowość, data	Czytelny podpis

Załącznik nr 2 do Wewnętrznej procedury minimalizowania negatywnych skutków pandemii podczas realizacji kształcenia pozaszkolnego

ANKIETA INFORMACYJNA

Nazwisko i imię dziecka: ......................................................................

Numer telefonu kontaktowego rodzica/ opiekuna: ...............................................................

E-mail kontaktowy rodzica/ opiekuna: ....................................................................................

LP.	PYTANIE	ODPOWIEDŻ
1.	Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i)/ dziecko/podopieczny/któryś z domowników, za granicą w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl)	TAK	NIE
2.	Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i)/ dziecko kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie wirusem SARS CoV-2?	TAK	NIE
3.	Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i)/ dziecko kontakt z osobą, która przebywała w rejonach transmisji koronawirusa? (lista krajów publikowana codziennie na stronie www.gis.gov.pl)	TAK	NIE
4.	Czy Pan(i) dziecko/podopieczny lub ktoś z Pana(i) domowników jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym, bądź kwarantanną?	TAK	NIE
5.	Czy obecnie występują u Pana(i)/ dziecka lub któregoś z domowników objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?	TAK	NIE
6.	Czy obecnie lub w ostatnich dwóch tygodniach występują, występowały u Pana(i)/ dziecka w/w objawy u kogoś z domowników?	TAK	NIE

Oświadczam, że podane w/w informacje są zgodne z prawdą i poinformuję o wszelkich zmianach dotyczących powyższych kwestii.

.............................................	................................................
Miejscowość, data	Czytelny podpis rodzica/ opiekuna